痢二十一

痢者，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕相杂，虽有痛、不痛、大痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人者，谓之痢也。

脉法

脉滑，按之虚绝者，必利。寸浮数，尺涩，必下青脓血。沉弦，为下重大者，未止。脉数，若微发热汗出者自愈，设脉复紧为未解。脉微弱数者，自止，虽发热不死。脉反弦，发热汗出自愈。脉绝，手足厥冷，灸之，温者生，若脉不还，反微喘者死。凡诸利泄注，脉迟而滑，或沉微少者，皆生；浮洪大者，皆死。或谵语，或有燥屎，或腹坚痛，沉紧可下，迟者温之。心下坚痛，脉迟为寒，宜温。浮而大，或因强下而虚，宜补之。

医论

丹溪云：仲景治痢之法至为详密，但以泻痢、滞下混同论治，学者辨之。

刘河间发明滞下证治，尤为切要。有行血则便自安，调气则后重自除之。语实盲者之日月，聋者之雷霆也。

张仲景治利，可下者，悉用承气加减下之。大黄之寒，其性善走，佐以厚朴之温，善行滞气，缓以甘草之甘，饮以汤液，灌涤肠胃，滋润轻快，积行即止。《局方》用砒、丹、巴、硇，类聚成丸，其气凶暴，其体重滞，积气已行而毒气已过①[注：《医学正传·卷之三·痢》作“未消”]，犹暴贼兵刃，使之徘徊瞻顾于堂奥之间，纵有愈病之功，而肠胃清纯冲和之气，宁无死伤之患乎。可温者，乃用姜、附温之，《局方》例用热药为主，涩药为佐，用之于下青②[注：《医学正传·卷之三·痢》作“清”]白犹可，其里急后重，《经》所谓下迫者，皆属火热所为，加以涩热，非杀而何？谨按：戴氏云滞下之病，尝见世医以赤白而分寒热，妄用兜涩燥剂止之，或言积滞而行巴硇丸药攻之，或指湿热而用淡渗之剂利之，一偏之误，可不③[注：《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》其下有“明”字]辨哉。按：《原病式》所论赤白同于一理，若肠胃积滞不行，法当辛苦寒凉，推陈致新，荡涤而去，不宜巴硇毒热下之，否则郁结转甚而病变危者有之。若泻利不分两证，混言湿热，不利小便非其治也。夫泄者，水谷湿之象，滞下者，垢秽④[注：《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》作“瘀”]之物，同于湿热而成，治分两歧而药亦异。若淡渗之剂，功能散利水道，浊流得快，使泄自止。此有无之形，岂可与滞下混同论治而用导滞可乎？其下利出于大肠传送之道，了不干于肾气。所下有形之物，或如鱼脑，或如豆汁，或便白脓，或下纯血，或赤或白，或赤白相杂。若此者，岂可与泄混同论治，而用淡渗利之可乎？尝原其本，皆由肠胃所受饮食之积，余不尽行，留滞于内，湿热蒸秽①[注：《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》作“瘀”，下—“秽”字同。]，郁结日深，伏而不作。时逢炎暑大②[注：原作“不”，据《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》改。]行，相火司令，又调摄失宜，复感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发蓄积，而滞下之证作矣。以其积滞之下③[注：原作“滞”，据《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》改。]行，故名曰滞下。其湿热秽积，干于血分则赤，干于气分则白，赤白俱下，气血俱受邪矣。久而不愈，气弱④[注：《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》作“血”。]不运，脾积不磨，陈积既滑下凝，犹鱼脑矣。甚则脾胃空虚，开司失守，浊液并流，色非一类，错杂混下，状如豆汁矣。若脾胃下陷，虚坐努责，色如白脓矣。其热伤血深，湿毒积瘀，黏结紫色，则紫黑矣。其秽浊积而欲出，气滞而不与之出，所以下迫窘痛，后重里急，至圊⑤[注：（qīng青）：厕所。]而不能便，纵行频并亦少，乍止乍起而不安，此皆大肠经有所壅遏窒碍，气液不通故也。众言难处何法，则可求之长沙。论云：利之可下者，悉用大黄之剂，可温者悉用姜、附之类，何尝以巴硇热毒下之？紧涩重用兜之？又视河间立言，后重则宜下，腹痛则宜和，身重则宜温，脉弦则去风，脓血稠黏以重药竭之，身冷自汗以重药温之，风邪内束宜汗之，惊疟⑥[注：《金匮钩玄·卷第三·滞下辨论》作“鹜溏”。]为利当温之，在表者汗之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表热者内疏之，小便涩者利之。用药轻重之别，又加详载，行血则便自愈，调气则后重自除，治实治虚之要论。而丹溪又言大虚大寒者，其详备集于后，观此诸法，岂可以执一而治之哉？

赤痢属血，自小肠来。白属气，自大肠来。皆湿热为本。

初得一二日间，元气未虚，必推荡之。此通因通用之法，用大承气、调胃承气汤下后，看其气病、血病白为气病，赤为血病而用药，气用参、术，血用四物。

五日后不可下，脾胃虚故也，壮实者亦可。气口脉虚者不可下。

因风湿热论之，则火盛而金去，独火木旺而脾损矣，轻则飧泄，身热，脉洪，谷不化，重则大痢脓血。《经》曰：春伤于风，夏必飧泄。又曰：诸下利皆属于湿。又曰：下利稠黏，皆属于火。又曰：下利脓血，多滞下。前证皆热证、实证也，忌用龙骨、石脂、粟壳等药。

虚证泄利，或化，或不化，并无努责，惟觉困倦，脉弦涩，浮大，宜温补之。

治法：重则大黄汤，轻则黄芩芍药汤。

初得不可便用参、术，胃虚、气虚者亦不可用。

腹痛以白芍药、甘草为君，川归、白术为佐，恶寒加桂，恶热加黄柏。

腹痛者，肺金之气郁在大肠之间，以苦梗发之，后用利药。

初利腹痛，用温药姜、桂之属，不可用参、术。按：《机要》云腹痛者和之，加当归，倍芍药。或曰：多因内气郁结不行所致，宜行气散郁为先。然亦有挟寒者，有挟火热者，有食积者，有血虚者，治各不同，用当归、芍药者惟血虚所宜也。子和又云：下利脓血，腹痛不止，用调胃承气下之。许氏又曰：凡痢疾腹痛，以白芍药、甘草为君，川归、白术为佐，见血前后，以三焦热论。

后重，积与气坠下之故，当利气，兼升用升麻兼消，木香槟榔丸及保和丸之类，甚者用大黄。徐氏曰：后重证不一。有因火热者，所谓火性急速而能燥物是也。有因气滞者，此大肠经气滞而不宣通也。有因积滞壅盛者，是物结坠也。有气虚者，此大肠经气降而不升也。有血虚者，所谓努责是也。大抵火热者寒之清之，气滞者调之，积滞者去之，气虚而降者升举之，血虚者补之，各从其类也。

痢而呕

《机要》云：因胃气不和。若上焦不和，治以生姜、陈皮。中焦不和，治以芍药、川归、桂、茯苓。下焦不和而寒，治以轻热，甚以重热。《玉机》云：有胃火逆上而呕者，有胃虚呕者，有食积滞，毒气上冲呕者，有阴虚者，有寒凉伤胃而呕者。

身热挟外感，不恶寒者，小柴胡汤去参。发热恶寒，身首痛，此为表证。宜微汗和解，用苍术、川芎、陈皮、芍药、甘草、生姜。一本云：口渴者，小柴胡去半夏，加黄连、苍术、白芍药，腹痛加少桂。

大孔痛

因热流于下，木香、槟榔、芩、连加炒干姜。仲景云：大孔痛，一曰温之，二曰清之。若久病身冷自汗，脉沉小，宜温；暴病身热，脉洪，宜清。

下血，宜凉血活血，当归、桃仁、黄芩，或用朴硝。一云：如恶寒热，腹不痛加黄芩为主，痛甚加川归、芍药。如见血加黄连。如发热恶寒，非芩不止，上部血也。或恶寒，脉沉，先血后便，非地榆不止，下部血也。愚尝治一人，年近四十，患下血，或以痔疾治，百方不效。询之，因多食厚味所致，因悟此必食积然也，遂以保和丸加白术服之，渐愈，后又治数人亦效。

风邪下陷者升提之，盖风伤肝，肝主血故也。有湿伤血，行湿清热。

青六丸治血利，温六丸治利。方见泄泻门。血利久不愈属阴虚，四物为主，凉血和血，川归、桃仁之类。

治血痢与热利，用大黄、黄连、黄芩、黄柏、枳壳、川归、芍药、滑石、甘草、桃仁、白术等分，神曲糊丸，服六十丸。

下坠异常，积中有紫黑血而痛甚者，为死血，用桃仁、滑石。

先水泻，后脓血，此脾传肾，贼邪难愈。先脓血，后水泻，此肾传脾，微邪易愈。

如豆汁者，湿也。盖脾胃为水谷之海，无物不受，常兼四脏，故有五色之相染，当先通利，此迎而夺之之义。

上方用厚朴为泻凝滞之气，稍行则去之，枳壳少缓，亦不宜久服，只用陈皮以和众药。

力倦气少，恶食，此挟虚证，加白术、归身尾，甚者加人参、陈皮补之。

久利，体重气弱，滑泄不止，亦当以止涩之药，诃子、豆蔻、白矾、半夏、牡蛎之类择用之。然须以陈皮为佐，恐太涩亦能作疼。又甚者灸天枢穴在脐旁各开二寸、气海穴在脐下一寸半。

痢已减十之七八，积已尽，但糟未实，用芍药、白术（并炒）、炙甘草、陈皮、茯苓煎汤，下固肠丸。然此性燥，有去湿实肠之功，若滞气未尽者不可遽用。

痢久，糟粕未实，或食稍多，或饥甚，方食腹中作疼，以白术、陈皮各半煎服，和之则安。

气行血和，积少，但虚坐努责。此为无血，倍归身尾，以芍药、生地黄、桃仁佐之，陈皮和之，血生自安。

固肠丸

治湿气下利，大便血，去肠胃陈积，燥下湿着病，作汤使。

樗根白皮①[注：《本草蒙筌》：“樗根白皮，味苦涩，气寒，有小毒。”]为末，糊丸，梧子大，汤下。

痢后脚弱渐细

苍术二两 白芍 龟板各二两半 黄柏半两

粥丸，以四物加陈皮、甘草煎汤送下。

噤口痢

因胃口热甚，用人参、黄连煎汁，终日呷之，如吐再吃，但一呷下咽便好。又用田螺捣，一云入麝香少许。盒脐中，以引下其热，胃口热结当开以降之。人不知此，多用温药甘味，以火济火，以滞益滞也。亦有误服热毒之药犯胃者，当推明而祛其毒。

疫毒痢

传染相似，宜明运气之胜伏以治之。

小儿痢疾

黄芩、黄连、大黄、甘草，赤加桃仁、红花，白加滑石，水煎服。

小儿八岁，下痢纯血，以食积治，苍白术、黄芩、芍药、滑石、茯苓、甘草、陈皮、神曲煎汤，下保和丸。

白痢方

苍术 白术 神曲 茯苓 地榆 甘草

赤痢方

地黄 芍药 黄柏 地榆 白术腹痛加枳实、厚朴，后重加木香、槟榔，热加芩、连、栀子

初痢

厚朴 枳壳 甘草 大黄

治酒久利①[注：《丹溪治法心要·卷二·痢第二十四》作“治久痢”]

粟壳半两 桑白皮一钱 黑豆二十粒

水煎。

又方

苍术 白术 苓 连 滑石 川归 陈皮 生地黄 白芍药 青皮

里急后重

黄连炒 滑石 桃仁 槟榔

甚者加大黄，呕加半夏、姜汁。

治利泻水

川归 黄连各二钱 乌梅二分 黄柏一钱半 干姜一钱

水煎。

下痢时气发热

苍术 厚朴 赤芍 川归 黄芩 黄柏 地榆 粟壳 木香 槟榔 甘草 干葛等分

鲜血加黄连。小便不利加车前子、滑石。下血水加阿胶，去葛根。

治利

黄芩 黄连 黄柏 侧柏叶 川归 芍药 生地 枳壳 地榆 粟壳 香附 木香 槟榔

为末，米糊丸。每服七八十丸。食积腹痛加三棱、莪术、砂仁。

又方

神曲半两，炒 樗白皮二两 白芍炒 滑石各一两 枳壳

为末，饭丸。饮下七十丸。

痢后脚痛无力

二陈加苍白术、川归、芍药、黄芩。

湿热伤血下痢，或血水，或如豆汁，脉沉细，食少，腹痛后重者，胃风汤加黄芩芍药汤。

下利虚浮，用益原散，外用甘草汤淋洗。

湿胜作肿，或自利食少，胃苓汤加木通、麦门冬。

黄连茱萸丸 治利，赤白脓血相杂，里急后重，脏腑痛，泄泻无度。

黄连、吴茱萸炒为末，醋糊丸。赤白相均，甘草汤下。白利，茱萸汤下。

不治证

下纯血者，如尘腐色者，如屋漏水者，大孔如竹筒者，唇如朱红者，皆不治。

半死半生证

如鱼脑者，身热脉大者。

医案

丹溪治一人，饮水过多，腹膨胀，泻利带白。用苍术、白术、滑石、厚朴、茯苓作汤，下保和丸。

一人痢甚逼迫，正合承气汤证。予曰：气口脉虚，形虽实而面①[注：原脱，据《名医类案·卷四·痢》补。]黄白，必平昔过饱伤胃。遂以人参、白术、陈皮、芍药十余贴，三日后胃气稍充，与承气汤二贴而安。若不先补，虽愈，未免瘦惫。

一人久痢不愈，脉急促，沉弦细弱，右为甚，下清涕，有紫黑血丝。予曰：此瘀血痢也。或问瘀血之因，予曰：凡饱后疾走，或极力叫号，跌，多受疼痛，大怒不泄。补塞太过，大酒大肉，皆能致之。此人因非理②[注：《名医类案·卷四·痢》作“罪”。]受责故也。乃以乳香、没药、桃仁、滑石，佐以木香、槟榔、神曲③[注：原脱，据《名医类案·卷四·痢》补。]，糊丸，米汤下百余丸，再服，大下秽物如烂鱼肠者二三升，愈。按：此方恐有大黄，无则难下。

一人面白，脉弦数，独胃脉沉滑，因饮白酒作痢，下淡水脓血，腹痛，小便不利，里急后重。以参、术为君，甘草、滑石、木香、槟榔、苍术为佐使④[注：原脱，据《名医类案·卷四·痢》补。]，煎汤，下保和丸二十丸⑤[注：《名医类案·卷四·痢》作“三十粒”。]，次日前证俱减，独小便不利，服益元散而愈。

一人患痢，腹微痛，所下褐色，后重频并，食减，或微热。脉弦涩，似数而长，喜不浮大，神气大减。予曰：此忧虑所致心血亏、脾气弱耳。以参、术为君，归身、陈皮为臣，川芎、白芍药、茯苓为佐使，时热加黄连，渐愈。

一人年壮，奉养厚，夏秋患利，腹大痛。或令单煮干姜，与一贴，痛定，屡痛屡服屡定，八日服干姜二⑥[注：《名医类案·卷四·痢》作“三”。]斤，脉弦而稍大似数。予曰：必醉饱后吃寒凉太过，当作虚寒治之。因服干姜多，以四物加参、术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁，去地黄，煎，入姜汁饮之，一月而安。

一妇人患痢，腹隐痛，夜重于日，不睡，食减，口干不饮，已得灵砂二贴矣，脉涩不均，惫甚。用四物汤倍白术①[注：术：原作“清”，据《名医类案·卷四·痢》改。]，陈皮佐之，十贴全愈。夜重于日，不睡，是血虚也。

一人年近五十，质弱多怒，暑月因大怒患痢，口渴，自饮蜜水，病缓，数日后脉稍大不数。令以参术汤调益元散服之，利减。数日后倦甚，发吃逆，知其久下阴虚，令守前药，利尚未止，以炼蜜食之。众欲用姜、附。予谓：阴虚服之，必死，待前药力到，自愈。又四日，吃逆止，利除。又二条并见疟门。

寒热辨

或曰：泻利，小便不涩，完谷不化，而色不变，吐利腥秽，澄澈清冷，不渴，脉微细而迟者，寒也。脉疾数，谷虽不化而色变非白，烦渴，小便赤黄或涩者，热也。凡谷消化便为热也，寒泄而谷化者未之有也。

附方

论

《杂著》云：痢是湿、热及食积三者别，青、黄、赤、白、黑五色以属五脏。白者，湿热伤气分；赤者，湿热伤血分；赤白相杂，气血俱伤；黄者，食积。或曰：青绿杂色是风与火湿，如豆汁者、赤黑相杂者，湿毒也。钱氏云：红、黄、赤、黑皆热，青、白、谷不化者为冷也。治法：泻肠胃之湿热，开郁结之气，消化积滞，通因通用。其初只是下之，下后未愈，随证调之。稍久不可下，脾胃虚故也。

利多属热，亦有虚与寒者。方以黄芩炒，枳壳炒一钱半，白芍炒二钱，黄连炒一钱芩、连、芍药三味乃痢疾必用之药也，槟榔一钱，炙甘草三分，木香一钱半作一贴，水煎。如腹痛加当归一钱半，宿砂一钱，再加木香、芍药各五分。后重加滑石炒一钱半，枳壳、槟榔各五分，芍药生用各五分，条芩五分。白痢加白术、白茯苓、炒滑石、陈皮各一钱。初欲下之加大黄五钱，食积加山楂、枳实各一钱。红利加芎、归、桃仁一钱半，初欲下之再加大黄半两。红白相杂加芎、归、桃仁一钱半以理血，滑石、苍术、陈皮各一钱半以理气。有食积加山楂、枳实。如白利久，胃弱气虚，或下后未愈，减芩、连、芍药各七分，白术一钱半，黄芪、茯苓、陈皮各一钱，宿砂五分，去槟榔、枳壳，加干姜五分。红痢胃弱血虚，或下后未愈，减芩、连五分，加芎、归、熟地、阿胶、陈皮各一钱，白术一钱半。赤黑相杂，此湿胜也，及小便赤涩短少，加木通、泽泻、茯苓各一钱，栀子炒五分以分利之。血利加芎、归、生地、桃仁炒、槐花各一钱，久不愈，减芩、连各七分，去槟榔、枳壳，加阿胶、侧柏叶各一钱半，干姜炒黑一钱，白术一钱半，陈皮一钱。利已久，后重不去，此大肠坠下，去槟榔、枳壳，用条芩、升麻以提之，呕吐加软石膏钱半，陈皮一钱，栀子炒五分，入姜汁缓呷之，以泻胃口之热。有一样气血虚而利者，四物加参、术、芩、连、陈皮、阿胶之类补之自止。有一样寒利，用黄连、木香、酒芍药、川归、炒干姜、宿砂、厚朴、肉桂之类。误服温热止涩之药，则虽稍久，亦宜用前法下之，下后调之。若得痢，便用前证法下之，而未愈，又用前调理法治之，而久不愈，此属虚寒而滑脱，可于前虚补、寒湿二条择用，更加龙骨、赤石脂、粟壳、乌梅肉等收涩之药。

一云：凡小儿痢疾，多作食积论治。初得宜木香槟榔丸下之，后用白术、白芍药、黄芩、甘草、滑石调之。里急后重加木香、槟榔、枳壳、滑石。久不止者，肉豆蔻、粟壳。

初利不分赤白，宜芩、连、大黄、归、芍，轻则木香槟榔丸下之。

久痢，脓血稠黏，以香、连和之。

下痢食少，脓血稀薄如豆汁者，元气虚也，归、芍、参、术、粟壳、甘草。

后重宜木香、槟榔、枳壳、滑石，入少蜜。

久痢，积少，反后重者，升麻、防风、羌活、川芎升之举之。腹痛甚，加枳壳、木香、槟榔、白芍、滑石之类。

黄芩芍药汤《保命集》 治泻利，腹痛后重，身热，脉洪疾。

黄芩 芍药各一两 甘草半两

上剉，每服半两，水煎。如痛，加桂少许。脓血，加归、连半两。

芍药汤 治下痢脓血，里急后重，下血则便自安，调气则后重除。

芍药 当归 黄芩 黄连各半两 炙甘草 槟榔 木香各二钱 桂二钱半 大黄二钱

上剉，每服三五钱，水煎，食后温服。如利，加大黄，去桂、甘草，名导气汤。治下利脓血，里急后重，腹痛作渴，日夜无度。

白积

黄芩芍药汤加白术、陈皮、甘草、桃仁、滑石。

赤积

益元散加木通、炒芍药、陈皮、白术，汤下。

黄连汤 治大便下血。腹中不痛，为湿毒下血。腹中痛，为热毒下血。

黄连 当归半两 大黄二钱半，热毒用 芍药湿毒加之 桂腹痛加之

上剉，水煎服。

桃花汤 治冷痢腹痛，下如鱼脑白物。

赤石脂煅 干姜炮

为末，蒸饼丸。米汤下。

香连丸 治下利赤白脓血相杂，里急后重。

黄连二十两，用茱萸十两同炒赤色，去茱萸 木香四两八钱，忌火

上为末，醋糊丸，梧桐子大。每服二十丸，饮下。一方加莲肉。加肉豆蔻六两六钱，名豆蔻香连丸。

大黄汤

治泻利久不愈，脓血稠黏，里急后重，日夜无度，黄连一两，以好酒浸半日，煎服，如未止再服，后以芍药汤和之，再服黄芩芍药汤以彻其毒。此荡涤邪热之药，用酒煎者，欲其上至顶巅，外彻皮毛也。

噤口丹 治噤口利，亦治利吐食。

枇杷叶十片，蜜炙 宿砂仁枚

为末，熟蜜调，抹口上。

又方

白术半两 肉豆蔻二两，煨 木香二钱

为末，用白面二两人药末，和作剂，切作细面条，水煮熟，用葱白、生姜、盐少许调和滋味食之。

一方

芥菜子三钱，擂成膏，贴脐上。

一方

香连丸、石莲肉等分，为末，米汤下。

毒气上冲者，败毒散四钱，陈仓米百粒，加姜、枣煎服。或山药一两半炒为末，饮下。或石莲肉二钱，为末，饮下。

一方

东方日照壁土炒陈皮，为末，姜、枣煎汤下。

虚弱痢刘草

滑石五分，炒 人参三钱 白茯苓二钱 白芍炒，一钱 神曲炒，七分 升麻五分 苍术一钱 下重加木香三分 槟榔 黄连炒，各六分 泽泻六分 甘草炙，五分 防风 当归各一钱

饮酒之人，脏毒如血利状，乃平日酒之过也，先宜戒酒，而药可愈。

黄连半两 赤芍 枳壳 干葛各一钱 莲蓬花一钱 川归 甘草各五分 地榆二钱 苍术一钱

作一服，水煎。

久痢不能起床，食少急甚者。

人参 黄芪 当归 宿砂 地榆 泽泻各五分 白术 白芍药 陈皮各一钱 甘草炙 木香 升麻 白豆仁各三分 粟壳三钱

热加芩。脉细，四末恶寒，加干姜或豆蔻、附片。渐愈。

利久，诸药不效，六脉沉溺，十全大补加姜、枣、少蜜，水煎。