医院财务科某之姨甥女,18岁。12岁月经初潮,周期正常,量多。2006年5月中旬开始出现月经不断,持续近50日,末次月经干净后又出现少量出血,始求诊西医。当时查性激素六项及妇科B超,诊断为“周期性子宮出血”,考虑无排卵引起。予孕烯炔雌醇维持人工周期。服药时虽效,停药又复出现月经淋满不尽,但每出血而无所苦。复查血常规无明显贫血。恐西药副作用太大,寻求中医治疗,医以滋阴养血、益气、化瘀止血等法,均未见效,如是3年多矣。
2009年9月10日来诊,末次月经8月16日至今淋漓未尽,无乳房胀痛、腹胀、腰酸等症。始予胶艾汤加味剂下血仍未止。9月22日再诊,师予温经汤加麻黄、五倍子。处方:麦冬90克,吴茱萸12克,当归24克,党参30克,川芎9克,阿胶15克(烊化),丹皮15克,肉桂12克,五倍子6克,麻黄20克(先煎),法夏24克。
服药7日后血止。嘱去五倍子守方服用。
本月月经10月20日来潮,1周便净,量一般,此次月经自觉已有乳房胀痛、腹胀、腰酸、体倦之感。继续服温经汤观察下月情况,并嘱测基础体温。
按:温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》。本方由麦冬、吴茱萸、川芎、当归、芍药、人参、桂枝、阿胶、丹皮、半夏、甘草、生姜十二味组成,是经方中之大方矣。看似庞杂,但杂而不乱,重于温通,但温而不燥。从组方上看,温经汤乃桂枝汤合吴茱萸汤去大枣合麦门冬汤加当归、阿胶、丹皮组成。
其一:血遇寒则凝,故脉中凝滞,当温而散之。桂枝汤并非单为发汗而设,尚能调和气血,温通经脉,促进气血运行。如曹颍甫《经方实验录》有案:“王氏,无表证,脉缓,月事后期而少,时时微恶寒,背部为甚,纳谷减。此为血运迟滞,胃肠虚弱故也,宜桂枝汤以和之”。令桂枝汤配以吴茱萸更能温散久寒,当归四逆汤亦以桂枝汤为基础,仲景于当归四逆汤中曰:其人内有久寒者,则加吴茱萸、生姜。黄师遇病人能受纳温热者,必重用此品,此品辛温,气味俱烈,其他方用6克病者已觉燥辣,仲景原方用三两,量大于方中芎、归、桂、芍、参、草、姜、胶等。黄师于他证常仅用6克,但此例用至12克,可见此品之重要,不可小觑也。本例病已3年,寒凝重,更加麻黄以增温通之力。据文献报道,麻黄能增加血中雌激素水平。
其二:本方用麦冬一升。观仲景用麦冬,除麦门冬汤为七升、特重外,炙甘草汤为半升,竹叶石膏汤和本方都是一升。据《经方剂量揭秘》一书认为,一升麦冬大约为90克,本证见“暮即发热…手掌烦热,唇口干燥”大多注家都解作是瘀血见证。仲景也说“何以知之?其证唇口干燥,故知之”。但此等症状本是一派阴虚血燥之象,若纯视作瘀血证的话,活血化瘀便诸症自除,又何须重用本品?观仲景各瘀血证、各瘀血方,均未见有此等症状,又未见有用麦冬者。何故?黄师认为:少腹里急,腹满,曾经半产,才是瘀血之主证。而“暮即发热…手掌烦热,唇口干燥”是瘀血的间接结果,活血化瘀之余,仍须重用麦冬以益阴,此其一也。其次,方名温经,一派温热之品,配大量麦冬,俾之能耐久受药也。所以黄师用本方,温热药加重,麦冬便随之加重。故本例用至90克。
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