陈某，男性，78岁。因反复右上腹疼痛2月余，2009年4月10日入院。患者于2009年2月无明显诱因下开始反复出现右上腹胀痛，时有加重，当时无身目黄染，无解浓茶样小便，无恶心、呕吐、发热、气促、嗳气、泛酸、腹泻等，2009年2月27日至广东省中医院住院，查CT示：①胆总管结石，并其上水平胆总管、肝内胆管扩张；②胆囊多发结石，胆囊炎。2009年3月3日在气管内插管全麻下，行腹腔镜检查术+胆总管切开取石术+胆囊切除术+胆道镜检查术，术后予补液、护肝、营养支持、抗感染、中药等治疗后腹痛减轻，T管造影未发现结石残余，出口通畅。2009年3月17日出院。出院后时有右上腹疼痛不适，纳呆，恶心，大便欠畅，门诊予补液、换药、抗炎等治疗后症状未见明显改善，故入我院住院治疗。
入院症见：精神疲倦，右上腹疼痛，纳呆，恶心欲呕，大便4天未解，小便尚调。查体：T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：142/69mmHg，形体消瘦，营养欠佳，语言清楚，慢性病容及表情，右胁部见一引流管接引流袋，引流袋内可见金黄色胆汁约50ml。全身皮肤无黄染，心肺听诊无异常。全腹平，上腹部压痛(-)，墨菲氏征(-)，肠鸣音正常，3～5次/分。舌淡红，苔黄白略腻，脉细滑。入院诊断：“①胆总管结石切开取石术后，②胆道切除术后”。黄师查房所见：患者反复右上腹疼痛，恶心欲呕，纳呆，大便难解，舌淡红，苔黄白略腻，脉细滑。
本案患者为胆结石、胆囊炎，入院时主要表现为右上腹疼痛，纳呆，恶心呕吐，大便难解。为邪郁少阳、腑气不通之象，治疗拟和解少阳、通腑行气为法，方用大柴胡汤加减。《金匮要略》谓：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此处用大柴胡汤意在和解少阴之寒热，清泻阳明之里实。方中柴胡、黄芩和解少阳之邪，枳实、大黄通腑，生姜、半夏止呕，白芍缓急止痛。处方：柴胡15克，黄芩15克，法夏15克，枳实15克，白芍24克，大黄10克(后下)，川朴10克(后下)，生姜10克。上药加水三碗，武火，煎取一碗，温服，每日一剂，共3剂。
服上药3剂后，患者精神较前好转，右上腹疼痛明显减轻，大便通畅，但时有胃脘胀满，纳仍欠佳，嗳气频频，兼见呃逆。舌淡红，苔黄白略腻，脉细滑。黄师查房后指出，患者年老体弱，且术后伤正，胃气已虚，入院时邪郁少阳，腑气不通，急则治标，故以大柴胡汤和解少阳，通腑行气。药后腑气得通，大便得解，肝胆得疏，胁痛减轻，但胃脘胀满、纳欠佳、嗳气频频，兼见呃逆，为本虚标实，胃虚痰阻，虚气上逆，治疗以补虚和胃、降逆化痰为法，方用旋覆代赭汤加减，处方：代赭石30克(包煎)，党参45克，旋覆花15克(包煎)，大黄15克，生姜15克，炙甘草12克，法夏24克，大枣12克。上药加水三碗，武火，煎取一碗，温服，每日一剂，共4剂。《伤寒论》曰：“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。此方由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、甘草组成，主要治疗心下痞硬、噫气不除等证。旋覆花降气化痰，降逆止呃，张锡纯谓代赭石“能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能见奇效。且性甚平和，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破”。半夏力能下达，味苦能泄，能降气，为降胃安冲之要药。党参益气健脾。生姜能温胃散寒，和中降逆。诸药合用，共达和胃降逆之功效。黄师特别指出，旋覆代赭汤必重用生姜，因仲景喜用生姜温胃止呕，本方生姜用量在15克以上才取得预期效果。
药后患者诸症悉除，出院继续调养，半月后拔除引流管，症状未再反复。
按：大柴胡汤为《伤寒论》少阳、阳明并病主方，由小柴胡汤、小承气汤化裁而成，具有和解少阳、通腑泄热之功，主治外有少阳之邪、内有阳明热结腑实，症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结或协热下利等。黄师依仲景组方之旨，审证变通，应用于临床肝胆疾患，疗效满意。
经方的奥妙在于“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，灵活运用，使方与证丝丝入扣，必能起效。