陈国成
我随黄师习医已30年，经历了一个从博采众方到笃信经方、由博返约的过程。确如黄师说的，有如陶渊明之“悟已往之不谏，知来者之可追，实迷途其未远，觉今是而昨非”。掌握好经方，大有眼前一亮的感觉。经方的运用在乎“方证对应”，有是证用是方，这充分体现出中医的辨证施治精神。经方在中医学发展的历史长河中经历过千锤百炼，验之于临床，是高效的方、经得起考验的方。特别是在现代临床中，西医诊断介入中医医院的临床诊疗是不可逆的现象。如何以中医中药应对西医诊断的疾病，是现代中医必然面对的问题。疗效是检验真理的唯一标准。经方“证”与“方”的关系非常紧密。“方证对应”也就是所谓用药丝丝入扣。年移代革，病虽有变而“证”不会变。所以以这些经过前人千锤百炼、能与“证”对的“经方”，治疗现代诊断的疾病，最能体现中医的规律，也是保持中医恒久生命力的支柱。本文就现代诊断的某些疾病运用经方治疗，谈谈个人的心得体会。
一、心血管病
目前心血管病的发病率居各种疾病发病率之首。现代医学对此类疾病的诊断方法、治疗手段一日千里。在中医临床中运用经方治疗，辨准“证”，用准“方”，以不变应万变，仍然能在预防、治疗此类疾病中发挥一定作用的。仲景对有关心血管病的辨治在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中有较集中的记载。此外，也有散见于《伤寒论》、《金匮要略》各章节中。例如：
1.炙甘草汤。炙甘草汤见于《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。渺渺数字，蕴含了各类心率失常的治疗机会。事实上临床运用炙甘草汤治疗包括室性、房性、窦性的心律、心率失常，有确切的疗效。其辨证要点是气血阴阳虚损而又有期前收缩，心悸心慌为主要自觉症状的，每收到明显效果。用方关键，是要掌握好剂量和煎煮法。
2.瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。从原文描述，与现代临床所见冠心病心绞痛的症状非常相似。其辨证要点是舌苔厚，或腻，或黄、或白，且有胸翳，胸胁胀闷。黄师常两方合用，实取法于吴鞠通、范文甫诸前贤。我临床用于冠状动脉供血不足、胸痛胸翳、心悸的患者，常一剂即可缓解。
3.真武汤。充血性心力衰竭(CHF)是临床内科常见的急危重症和死因之一。早年本人曾探讨过真武汤在充血性心衰治疗中的应用及安全性问题［1］，以中西医结合方法治疗CHF30例，用中药后临床症状及体征得以改善，尤其是加入中药前病人都存在不同程度的眩晕、恶心、厌食等症状，加入中药及减少西药用量后症状消除。
CHF在中医学中属“心悸”、“水肿”及“喘证”等范畴。病机多属心肾阳虚。气虚、血虚为本，血瘀水饮停聚为标。本病为一慢性反复加重性疾病，本人以真武汤为基础方，温阳利水为主，方中重用附子以其温肾助阳，化气行水，在治疗本病的过程中应为主药，必须重用。查《伤寒论》仲景于该方后说其量为“附子一枚，破八片”。在使用过程中并无人们普遍认为的因附子燥热而出现的副反应克，治疗结果显示，在使用西药的同时加用中药，患者的临床症状、体征均有所改善，而且可减少对西药的依赖，降低其副作用，提高病人的生存质量。
案一：病人伍某，女，70岁。退休，广州人。因“反复心悸5年多，加重1周”于2006年2月13日就诊。现病史：患者于5年多前开始反复出现心悸，每次发怍均见悸动不安，伴胸闷、气短，活动后气促，每周发作2～10次不等，每次持续3～15分钟，活动后明显，休息后稍缓解。无晕厥、剧烈胸痛、肢肿、汗出等。曾在外院及本院就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予抗血小板聚集、改善心脏血供、营养心肌等治疗后症状改善不明显。近1周患者心悸加重，发作较前频繁，伴胸闷、气短，活动后气促。就诊时症见：精神疲倦，心悸，胸闷，活动后气促。纳眠差，二便调。舌淡红，苔薄而暗，脉结代。查体：P：90次/分，BP：110/60mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率：90次/分，律不齐，每分钟可闻及8～12次早搏。全腹软，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。检阅实验室报告为：即查分析心电图示：频发室上性早搏，S-T段改变，慢性冠状动脉供血不足，心脏彩超：左室节段性运动异常，二、三尖辧轻度关闭不全。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅲ级。
中医诊断：心悸(气阴两虚)，方拟炙甘草汤加减治之，处方：炙甘草15克，党参30克，桂枝10克，大枣15克，丹参30克，麦冬10克，生地45克，阿胶10克(烊化)，田七6克(打)。水煎内服，日1剂，温服，共4剂。嘱其低盐低脂饮食，避风寒，调情志，慎起居。服药期间忌生冷、腥臭、肥腻、酸辣之品。
复诊：上方连服4剂，二诊时患者精神好转，心悸发作次数减少，胸闷减轻，但仍有活动后气促，纳眠欠佳。再按上方连服10剂。
三诊时患者心悸发作次数明显减少，服药期间仅发作2次，每次持续2～3分钟，缓慢步行上二楼仅感少许气短，纳眠可，二便调。查体：P：85次/分，BP：118/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率：85次/分，律不齐，每分钟可闻及2～3次早搏。复查分析心电图示：偶发室上性早搏。嘱其坚持门诊治疗巩固疗效，以上方随症加减，目前病情稳定，心悸仅每月发作1次，每次持续1～2分钟，休息后可缓解。独自缓慢步行上3楼而无明显气促感，生活基本自理。
案二：患者黄某某，女，48岁。因“心悸、气促1月”于2010年10月29日求诊。刻下症见：患者胸翳闷，稍神疲倦，面色㿠白，活动后气促，心悸，纳呆，时有夜间胸闷气短感而需端坐。体查：心率110次/分，律整，双肺未闻及干湿啰音，血压90/60mmHg，面部轻浮肿，双下肢无浮肿，舌淡，苔薄白，脉沉。查X线胸片结果：心影增大(心胸比0.61)，两肺膈未见异常。心脏彩色多普勒结果：左室收缩功能稍降低，心包中量积液声像。心电图：窦性心律过速，心电轴右偏，右心室高电压，心肌劳损。予真武汤加味：党参60克，熟附子25克，车前子30克(包煎)，白术15克，干姜10克，茯苓25克，白芍15克，牛膝30克，降香10克。水煎内服，4剂。
二诊，心悸、气促减轻。守方再服10剂，症状明显改善。
11月12日复查心脏彩色多普勒结果：心脏收缩、舒张功能未见异常，心包少量积液。
12月3日再复诊，诸症消除，复查心脏彩超结果：未发现心包积液，左室收缩、舒张功能未见异常。胸部X线结果，心肺胸膈未见异常，心影无增大。
从临床所见，有不少经方在治疗心血管疾病上疗效确切，目前本人临床常用的包括炙甘草汤为主治疗心律失常；瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤治疗痰浊阻滞型心绞痛；四逆汤(受本方组成作用之启迪，早年于住院部常以参附注射液抢救严重休克患者)治疗心阳虚衰型休克；麻黄附子细辛汤治疗阳虚型窦性心动过缓；桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心脏神经官能症；真武汤、葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭等。临床上均取得满意的效果。
二、脑血管病
脑血管病是由于各种血管性原因引起的非外伤性脑局部血液循环障碍，出现神经损害的疾病，又称中风。临床上分出血性和缺血性两大类。基层中医院所见，又以缺血性为最常见。从中医角度看，此病临床虽见症多端，但治法上只要谨守其“证”，应对其方，不宜囿于外风、肝阳、血瘀等，运用经方常可有取得奇效的空间。常用之方如：
1.续命汤。本人承袭学习黄师运用续命汤治疗神经系统疾病心得，特别是将麻黄递加的经验，将此方应用于脑血管病也获得良好的疗效，有如下之认识与体会：
(1)相信续命汤的疗效：中风一病是威胁人类健康的三大疾病之一，对其治疗《千金要方•诸风》云：“依古法用大小续命二汤，通治五脏偏枯贼风”，说明此方早为中风病治疗之良方。
(2)麻黄的作用和安全性：当今临床每言及使用本药都有违忌之心，究其原因有三，一怕发汗，二怕心律失常，三怕异常血压升高。麻黄确有兴奋神经之作用，古方“还魂汤”内用麻黄，今更有借麻黄制以冰毒就是利用这一特性。其实用之得当，全无上述之不良反应。今天我们在治疗中风病中常配合使用麻黄一药。当代名医李可更提出中风危证不避麻，活血化瘀望莫及”。
(3)我在临床上运用本方，当以“身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”为辨治之重点，只要其心律无特别异常，均给予麻黄，剂量从每剂12克开始。文火先煎20分钟，据病情以后或可递增其量，效果常意想不到。至今未发生有病人服药后出现严重副作用。
2.抵当丸。抵当丸乃仲景之方，主治瘀热相搏，邪结以深，本方由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成，方中以水蛭为主药，配合虻虫、桃仁、大黄，四药合用，有活血通络、化瘀祛浊的功效。黄师在抵当丸的启发下，精简化裁，以大黄、水蛭制成抗栓丸。本院用于脑血管病的防治，取得一定成绩，至今十多年来一直用于临床。
现代临床研究也表明，抵当丸有改善患者神经功能积分、日常生活功能评分的作用。现代药理研究表明，抵当丸能降低脑损害及脑组织神经细胞变性。水蛭主要含水蛭素、肝素、抗血栓素等，蛭素能够特异性抑制活化的凝血酶，抑制血小板聚集，有抗血栓形成的作用，对纤维蛋白有较强的纤溶作用［2］。大黄泻热导瘀，能降低毛细血管的通透性，并具有调脂、降低低密度脂蛋白、软化血管的作用。
中风患者一般病程较长，而传统中药煎煮过程繁琐，患者很难长期坚持(尤其是汤剂中的活血药，其“破气”副作用明显)。抗栓丸以两药同用，制成水蜜小丸，既避免高温水煎而破坏其有效成分，又方便服用，大大提高了患者服药的依从性。我们经过多年的临床观察发现，本药治疗缺血性脑卒中效果良好。
三、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病
慢性阻塞性肺气肿是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果。主要是肺组织终末支气管远端部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨胀和过度充气，导致肺组织弹力减退，容积增大。由于其发病缓慢，病程较长，故称为慢性阻塞性肺气肿。
支气管哮喘，是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。
慢性肺源性心脏病，主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。主要表现为慢性咳嗽、喘息甚或端坐呼吸，心悸或浮肿。
上述三种疾病都有一个共同的临床表现，以咳嗽、痰多或伴有喘息，反复发作的慢性过程为特征。病程进展缓慢，集中表现在咳、痰、喘、肿之上。
仲景辨治此病，有其独特的一面，辨治规律集中于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》、《痰饮咳嗽病脉证并治》、《水气病脉征并治》各篇及《伤寒论》各条文中。细读之，不禁惊叹仲景观察肺系疾病的临床表现竟如此细致、全面。①咳喘，甚至倚息不卧。②痰，此痰清稀，“吐涎沫”。③合并感染，发热。④肺源性心，“其形如肿”(心源性水肿)，“倚息不得卧”(端坐呼吸)，“心下痞坚，面色黧黑”(肺静脉高压，右心功能不全)。⑤肺性脑，“目中不了了，睛不和”(结膜水肿)，“独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视(脑缺氧)。⑥胸积液(悬饮)。⑦胃肠道淤血而出现“痞”、“腹满'“腹痛”、“腹泻”等。
经方治疗此等病症，有其独特的一面，用方灵活多变而又实效。举几首常用方如下：
1.小青龙汤。小青龙汤首见于《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此后第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴者，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。还有《金匮要略》共三条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。从这5条原文可以看出，仲景使用小青龙汤的指征很明确。除咳、喘外，痰涎清稀是其要点。本人对此方的体会：
(1)本方经典方证原是有表证的，如“伤寒表不解，心下有水气”，从表不解可以推断有恶寒发热、无汗、脉浮紧等太阳伤寒证。但临证中，本人认为表证不必悉具，饮邪当为重点，或临床同时遇风遭冷则咳喘加重，咯痰稀白等特点，即可选用小青龙汤以温肺化饮，不必拘于表证之有无。
(2)此方干姜、细辛、五味子同用，正合“病痰饮者，当以温药和之”的原则。甘草干姜汤是本方的基方。甘草干姜汤的辨证要点是“吐涎沫而不咳，其人不渴”等。再与各药合用，实为治痰饮阻肺之最佳组合。
(3)此方加减法可窥仲景的用药规律之一斑，亦可看到仲景处理肺系疾病时充分体现其“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思维。①第40条中五个“或然证”的加减(略)。②“烦躁而喘”小青龙加石膏汤主之。③痰饮篇中第35条至第40条，小青龙汤加减衍变成：桂苓味甘汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤。
2.真武汤、葶苈大枣泻肺汤。仲景在《伤寒论》第82条：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，真武汤主之”。第316条：“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之”。而葶苈大枣泻肺汤则出自《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气脉症并治篇》，其曰：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。“肺痈胸满，身面目浮肿……咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。从以上条文所见，以上两方均为治疗肺系疾患而阳虚者出现咳、喘、肿、满、悸为主症的方剂。临床上，本人正是根据此方之特点，以真武汤温阳化气、行水治其本，葶苈大枣泻肺汤开泄肺气、泻水逐饮治其标，两方合用以加强其标本兼治的作用，比单纯使用一方效果更好，共同达到温阳利水、化痰逐饮的目的，正合治疗慢性肺源性心脏病、心力衰竭患者之慢性咳嗽、痰多、气喘、浮肿、心悸、小便不利等临床特征，使用上不必介怀是否肺痈以及表证之有无，临床上方证相应，此正合仲景“有是证用是药”之治疗特色，临床每获良效。
四、雷诺氏征(RD)、糖尿病周围神经病变、冻疮
雷诺氏征(RD)是血管神经功能紊乱引起肢端小动脉异常痉挛的一种疾病，特点是所有患者都因寒冷而诱发，据其临床表现，应与中医学中所谓“四肢厥寒”、“痹证”、“厥证”相似。
糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的并发症之一。病变主要以累及同种神经较常见，以周围对称性感觉和运动神经病变及自主神经病变最为多见，患者多感觉对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、灼热感或手足冰冷感、感觉过敏(呈手套或袜套样感觉感觉减退、感觉消失等。
冻疮是由于寒冷引起的局限性炎症损害，其主要以儿童、妇女及老年人为多。特点是发病于寒冷季节，反复发生，好发于手足、面颊、耳廓等末梢部位。冻疮初起为紫红色肿块或硬结，中央青紫，触之冰冷，压之退色，去压后恢复较慢，瘙痒，冻疮一旦发生，在寒冷季节里常较难快速治愈，若溃烂往往要等天气转暖后才会逐渐愈合。
由上所见，三病都有一个共同点，表现为不同程度的肢体末端感觉异常(多出现为麻、痛或痒)，多因寒而发，以四肢厥冷而痛为主，据其表现，应与中医学中所谓“四肢厥冷”、“痹证”、“厥证”相似。故治疗当以活血通脉，温经散寒，常用之方如当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤等(不拘于上方，温阳诸方均可用，当以“四逆汤”为主方)。
1.当归四逆汤。当归四逆汤见于《伤寒论》第315条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。仲景用简短的八字，描述了末梢循环障碍的临床见症，而以此方治之。临床所见的确效如桴鼓。本方从桂枝汤化生而来，即桂枝汤去生姜，加当归、细辛、木通。必须注意到仲景加了一句：“其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。所谓久寒者即病证迁延日久。吴茱萸为温里散寒止痛之品，仲景每用于里寒证之日久者。如温经汤用本品，其证有：“妇人少腹寒，久不受胎”。又如《金匮》九痛丸治“陈年积冷，流注心胸痛…”。久治不愈者常加此品。通常用量6～12克，因其气味倶厚，辛辣臊苦。臊原指动物体臭，泛指异常气味。但久寒者仍需重用。如仲景此方用2升，吴茱萸汤用1升，温经汤则为3两。1升的容量约200ml，其量之大可见。不过仲景用本品注明：汤洗七次，是把辛臊之味洗之令减。我们用大量时，叫药房另包，嘱病人煎药前先煮一两沸，去水后，再与他药同煎(李可：吴茱萸10以下无效，15克以上攻无不克。但需要“汤洗七遍”，以去药之“瞑眩”)，可减辛性。见黄师治一颈椎综合征术后头痛甚，经年不愈。用葛根汤后剧痛已缓，但仍未全控制。加大量的吴茱萸后，诸症明显改善。
冻疮虽是小疾，但亦令患者痛苦难堪，此病每发于素体血弱有寒之人。若连年复发者，入冬即服之。未病先防，效果更好。我的外公--广州市名老中医黄继祖治冻疮，除内服当归四逆汤外，尚有一外用浸泡的验方：商陆30克、沙姜30克。煎温水泡患肢，甚效。
本人曾治一梁姓雷诺氏征女患者，是年隆冬寒冷有加，初诊自诉因受寒而发作，十指皮肤颜色变白，继而青紫潮红，反复发作已2年，每以冬天而发。发作常自小指尖开始，局部发凉、麻木、刺痛和酸胀不适感。查血压及心肺无异常，桡动脉搏动正常，舌淡苔白。初时自己揉擦患肢可使发作中止。但症状日渐加重而频繁，现需将手浸于温水才中止。思其血虚寒凝之根本，投以当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归24克，桂枝15克，细辛3克，白芍15克，炙甘草15克，吴茱萸6克，自加棋子般大生姜一枚，连服20天，另加桂枝煎水浸泡，药后症状大为改善，次年入冬即服用本方，随访未见复发。经验所得，以本方治疗雷诺氏征患者，尤适宜于本病之缺血期及缺氧期，用此方治疗，正合“手足厥寒”之方证也。
2.黄芪桂枝五物汤。本方见于《金匮要略》，其曰：“血痹，脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。此方亦桂枝汤衍变，桂枝汤重用生姜去甘草加黄芪。在内科杂病的应用上，同样可用于末梢神经疾病和末梢循环障碍，与当归四逆汤近。此方以黄芪益气为主，黄芪《本经》载：“主痈疽久败疮”，后世谓“托疮排脓”，引申为生肌。故此方用于肌肉萎缩无力者较好。当归四逆汤有当归活血为主，更有细辛温通，故用于肢冷者较好。临床可酌情交替使用。
五、药食同治
药膳是一种特殊形式的食疗法。它是把药物和食物合理配伍，运用中国传统的烹调技术制作而成，有一定保健治疗作用，达到色、香、味、用俱全的特殊效果。食借药威，药助食势，相得益彰，共同起到治病之目的。可长期运用，对于慢性疾病的调理治疗尤为适宜。
当归生姜羊肉汤于《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治篇》记载，其曰：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”。《妇人产后病脉证治篇》又谓：“产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足”。本方可温中、补血、散寒。本人在临床中除用治虚寒腹痛、痛经、产后大便困难等症外，值得一提的是，羊肉本血肉有情之品，餐桌之佳肴，美味而有益，汤中加入当归、生姜既可加强温中散寒，又可去羊肉之膻味，本方充分体现了仲景制方注重食疗法，善于将药食搭配共同组方，以食物协助药物发挥效力，既能治病，又可顾护脾胃，这为后世食疗法的发展奠定了基础。所以本人也常推介此方以作食疗之方，不拘泥于上述腹痛等症状之有无，尤以冬天素为虚寒之人更宜，可口利身，一举两得，值得我们进一步挖掘药食两用之方及其临床用途。
中医泰斗“国医大师”邓铁涛在本书的题词曰：“仲圣之学并未过时，发扬光大我辈有责”，可谓语重心长。当今仍有人认为“古方不能治今病”、“南方不宜用经方”等，至使经方的推广受到制约，经方这一中医的亮点蒙上黑纱，中医药的临床疗效受到质疑。因此，观察、总结经方治疗现代医学诊断的疾病的疗效，又是我们每一个“铁杆中医”要勇于承担的责任。
参考文献
1.陈囯成.真武汤在充血性心衰治疗中的应用及安全性探讨[J].江苏中医药.2002(23)：12
2.马坤范，马锡纯.用水蛭经验［J］.中医杂志.1993,34(1)：5
注：陈国成，广东省中医优秀临床人才、中医药强省名中医培养对象。广州市越秀区中医院南院院长。