郑明
临床上多种疾病可引起小儿口腔黏膜溃烂、渗液，主要包括：①狭义性口腔炎，是疱疹病毒及球菌等感染所致，可分单纯性口腔炎、急性球菌性口腔炎、鹅口疮、疱疹性口腔炎四类，以口腔黏膜出现疱疹、红肿、糜烂、溃疡、疼痛为主要表现，是小儿常见病之一，属中医“口疮”范畴。②手足口病，是由肠道科萨奇病毒和E-71病毒感染所致，以口腔黏膜疱疹、溃疡及手足臀等处皮疹为主要特征的小儿传染病，属中医学“温病”、“时疫”范畴。本人在广州市名中医黄仕沛老师的指导下，使用甘草泻心汤治疗小儿口腔黏膜病62例，取得满意疗效，现报道如下。
资料与方法
一般资料：共62例，均为2010年4月～2010年7月我院门诊就诊的口腔黏膜病患儿，均符合《中华人民共和国中医药行业标准•中医耳鼻喉科•病症诊断疗效标准》和目前卫生部颁布的《手足口病诊疗指南(2008年版)》。男34例，女28例，年龄11个月～7岁，病程10天，疱疹性口腔炎35例，溃疡性口腔炎19例，手足口病8例，伴有发热34例，流涎8例，拒食36例，并发上呼吸道感染18例，支气管炎4例，支气管肺炎1例，牙龈炎化脓性扁桃体炎1例，脓疱疮1例。
治疗方法：甘草泻心汤加味治疗，甘草泻心汤方：甘草15～20克，黄连1.5～3克，黄芩6～9克，干姜2～5克，党参6～9克，大枣6～9克，苦参6～8克，石膏30～40克，升麻6～10克，法夏6～8克，伴发热加柴胡10～12克，便秘加生地12～20克(剂量视年龄大小及病情选择上述分量)。每日1剂，水煎分2～3次服完，连服2～5剂。
疗效判定标准：《中华人民共和国中医药行业标准•中医耳鼻喉科•病症诊断疗效标准》和目前卫生部颁布的《手足口病诊疗指南(2008年版)》。
结果：62例患儿除1例合并化脓性扁桃体炎、牙龈炎结合西药治疗外，其余均治愈，占98.4%。其中疱疹性口腔炎1天治愈5例，2天治愈18例，3天治愈7例，4天治愈4例，5天治愈2例。溃疡性口腔炎1天治愈3例，2天治愈7例，3天治愈5例，4天治愈3例天治愈1例。手足口病1天治愈2例，2天洽愈4例，3天治愈2例，皮疹均于第二天消退缩小，仅留少许印痕，无继续出疹现象。
典型病例
例1：赵某某，男，11个月。2010年6月11日17时来诊，高热1天，伴咳嗽、咯痰、流涕，纳差，大便一次质烂，就诊时即测体温：39℃，查体：咽充血(++)，口腔黏膜见10余颗绿豆大小疱疹，心肺未见异常。血常规：白细胞：19.0×109/L，中性53.4%，淋巴：35.9%。舌红苔白，指纹青紫。诊断为：疱疹性口腔炎。即处以甘草泻心汤加减，处方：甘草15克，黄连2克，黄芩8克，干姜2克，党参6克，太枣6克，苦参6克，石膏35克，升麻8克，柴胡12克，浙贝9克，法夏6克。1剂。
患儿服药当晚热势渐退，次晨来诊，体温：37.7℃，疱疹缩小，咽充血减轻。继守上方3剂(因家属回乡过节未见复诊)。2周后，因小儿饮食不节发热来诊，询及上次病情，诉服第2剂药后热退身凉，口腔疱疹消失，精神饮食正常，血常规复查正常。
例2：彭某某，男，3岁。2010年7月1日来诊，患儿手足口病数天，曾用西药抗病毒等对症处理，并服中药导赤散、玉女煎加青天葵等不愈。刻诊：发热，体温37.8℃，精神疲倦，口腔疼痛拒食，声嘶，张口困难，口腔黏膜及峡部黏膜满布溃疡及疱疹，手掌、足底、肘部、臀部、膝部皮肤满布栗粒样、绿豆样疱疹、丘疹，口臭，舌红，苔厚腻。即投本方(剂量偏大)2剂。
7月3日复诊，家长代诉：患儿当日仅服药三口，即可开口说话，口腔疼痛减轻，索食。2剂后口腔溃疡消失。见其神清纳爽，二便正常，舌淡红，苔薄白，改用沙参玉竹麦冬汤去花粉加石斛2剂，以善其后。
例3：李某某，女，2岁。2010年7月2日上午来诊，发热1天，体温39.2℃，伴咳嗽、流涕，血常规：白细胞：14.1×109/L，中性：60.7%，淋巴：26%。予抗病毒口服液、锌布颗粒、退热药口服，头孢及阿奇霉素静滴。下午体温不降反升，39.4℃，并见下肢散在芝麻样红色丘疹，即予桑菊饮合白虎汤加减1剂，次日热退。却见头面及躯干散在数颗红疹及小水泡，怀疑为水痘，即予疏风清热、渗湿解毒中药2剂，并紫金锭片溶水外涂患处。7月5日，患者头面疱疹消退，口腔近咽弓部位有2颗黄豆大小疱疹，臀部及双下肢却布满黄豆、绿豆大小脓疱疮，周围红晕，破后露出湿润、潮红糜烂面，其中小腿后侧处密集几颗花生仁大小水泡，并连环叠起。即投此方，加滑石2剂，继续外涂紫金锭。
7月7日复诊，口腔疱疹消失，臀部、双下肢密布的脓疱疮、天疱疮全部吸收结痂，精神好转，纳可，唯3天未解大便，继守上方去滑石，加生地15克，2剂。
3天后，家长来诉大部分泡疹已结痂，皮肤光滑。
讨论：临床上治疗小儿口腔炎及手足口病，中医多以清热解毒之法为主，近期卫生部及国家中医药管理局颁发的中医药防治手足口病临床技术指南，其方中根本未见干姜、党参、大枣、法夏等温补燥热之品，升麻、甘草之剂量亦超出药典范围，且此类患儿多伴发热。本人艺不高、胆子小，虽黄仕沛老师多次谈及甘草泻心汤之妙用，仍担心其安全性及疗效，未敢轻试。2010年4月，黄师短信：“今手足口病猖獗，可否试试经方治疗，《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病证治》中证颇似”。在黄师再三引经据典解疑释惑并提供参考剂量，方敢在患儿身上使用。在运用过程中，最明显的是患儿的疼痛迅速减轻，发热和口腔疱疹、溃疡很快消退。与清热解毒之时方相比，疗效快而平稳，没有明显不适及不良反应，患儿的精神状态、纳食及二便等相关症状均迅速恢复正常，没有出现服用时方或者西药后出现的神疲、纳差、汗多等现象。而且病情越重的，疗效越明显。
(整理者：现今生活方式伤阳之处甚多，其中冷饮冷食、空调对人体的伤害不容小觑。手足口者，脾所主也；手足口病者，脾阳虚损、真阳外越之象也。虽未见过、治过此病，但相信白通汤类方可治此病。)
《金匮要略克•百合狐惑阴阳毒病》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。甘草泻心汤为治疗狐惑病的主方，狐惑病多认为如今之白塞病，白塞病必具之症状为口腔溃疡，近代经方家多以此方治疗口腔溃疡，如胡希恕、赵锡武、岳美中等前辈多有验案可参。黄师常言甘草为本方之主药，临床常用至30克。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“肺痿吐涎沬而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。可见甘草干姜汤是仲景治疗一切澄澈清冷之涎沫渗出的主方。更有现代研究指出，干姜能调节免疫，故本方能取效，还要取决于干姜。黄师以此方治疗各种黏膜病如口腔溃疡、湿疹、牛皮癣、痔疮等，效果甚佳。
黄师曾在他的文章《难以理喻之经方》中指出：“中医之存亡，关键在疗效，疗效之关键在辨证，辨证之关键在‘方证对应’，‘方证对应’有时便无须思议，疗效有时常不可思议”(郑钦安：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳”)。本次实践就印证了这一观点，不论是口腔的疱疹、溃疡还是手足口病，使用本方皆可取效。前面说到的疱疹性口腔炎伴发脓疱疮的病例，因用时方后疱疹越来越多，且出现数个大水泡重叠，当时已犹疑是否改用清暑汤合五味消毒饮，或用抗生素，但我发现她咽弓疱疹时，即选用甘草泻心汤，2剂后竟收到意想不到的效果。
通过本次实践使我认识到，方证对应是联系方剂与病证的桥梁，深感经方的魅力，坚定了我运用经方治疗儿科疾病的信心。我将更加努力学习和挖掘经方的方证主治，提高临床疗效，实现中医学的传承与创新。
注：郑明为黄师早年学生，专攻儿科，广州市越秀区儿童医院副院长。2010年适手足口病流行，郑明在黄师启发下，果敢运用此方，取得满意疗效。