何莉娜
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。另《金匮要略•疟病脉证并治篇》附方：“治疟寒多，微有热，或但寒不热”。组成：柴胡半斤，黄芩三两，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，牡蛎二两，炙甘草二两。共七味，实乃小柴胡汤之变方也。即小柴胡汤去人参、大枣、生姜、法夏，加干姜、桂枝、牡蛎、瓜蒌根。
历代医家对柴胡桂枝干姜法的分析
少阳病兼水饮内结。伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，疏泄失常，决渎失职，而致水饮内结。《伤寒论译释》、日本吉益东洞的《类聚方》及汤本求真的《皇汉医学》皆持此意见。唐容川于《伤寒论浅注补正•太阳篇》说：“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为猪苓汤证同一意也”。陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳证而有阴证转机之人用之”，即认为本方主治小柴胡汤证而有脾阳虚及心阳虚，阴虚不能化气而致水湿内停者。
2.邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒。刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤是仲景为邪陷少阳、胆火内郁兼太阴虚寒之证而设的。他在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪纷争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻，此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒”。在《伤寒论十四讲》中又说：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍”。
3.寒热错杂，上热下寒。胡希恕认为：“伤寒五六日，虽已发汗。并不解则常转入少阳柴胡证，医者不详查，而又误用下法，津伤甚，由阳证转化为阴证，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少，热伤津致燥，故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为邪还在半表半里；心烦，为上有热”。这里的“微结”，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。
4.少阳病兼津伤。汗后复下，津液已损，更因邪入少困，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。如汪苓友云：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”。
5.少阳病兼表邪未解。伤寒治疗不当，邪气内陷，表邪未解。如成无己谓：“即邪在半表半里为未解也”。尤在泾在其《伤寒贯珠集》中指出：“夫邪聚于上，热胜于内，而表邪不解”。
6.汗下阳陷，阴阳两伤。汗下后津液耗伤，又因苦寒妄下，阳气亦损，冉雪峰认为：“外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合”。
黄师对柴胡桂枝干姜汤方证的理解
此方结构奇特，寒热互用，加上原文语焉不详，致令注家众说纷纭，颇具争议。但如何用之临床，才是关键。黄师综合各家之说，紧密联系临床，对本方应用颇具心得。
从方证、病机而言，注家多以为乃少阳病而兼饮邪内结。然仲景治饮多以苓、术剂而本方何以不用？故黄师赞同刘渡舟之说，乃少阳胆热更兼太阴脾寒。而据刘老说，他是取自于陈慎吾前辈的启发：“少阳病而又兼见阴证机转”。刘老认为原文虽无下利记载，此证下利、腹胀却是临证特点。此一特点，指出了临床使用指征。此推论实又来于仲景，论中曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。以药测证，下利用干姜亦仲景之定例也。
“胸胁满微结”一证，胡希恕则从《皇汉医学》之说，“结”即含悸、气上冲之意。黄师认为日人此方医案，多有悸、气上冲。是从临床中来，也是仲景用桂枝之定例，可备临床参考。但“结”却未必是悸，仍应从结硬去理解。微结即微硬，胸胁胀满且有微硬。故本方用桂枝、牡蛎，是散结软坚之用。从病机来说，则不止是胆热脾寒矣，应有血结瘀阻矣。瓜蒌根一药，本证有渴，自然用之，仲景用瓜蒌根共十处，文中明言渴者七证。而用本品与附子、桂枝、干姜、细辛，也有与黄芩、瞿麦等同用。而白虎加人参汤之大烦渴不解反而不用花粉，五苓散证之消渴也不用花粉，肾气丸之消渴，以饮一斗，小便一斗都不用花粉。何也？是仲景对于这等严重的渴，必须从根本去解决问题。而知本方之用花粉是非阴津亏竭者。
黄师认为本方证除胆热脾寒兼血结在里之外，更应结合《金匮要略》原文理解：①本方见于疟病篇，疟疾有疟母，胸胁满微结可以理解。②原文曰：“治疟寒多，微有热，或但寒不热”。此寒、热不但指症状，亦指病机而言。所以本方证应是寒多而热少，脾寒重于胆热也。
临床应用此方，亦数刘、胡二老最有心得。他们多用于慢性肝炎、肝硬化、红斑性狼疮等。黄师有个感觉，凡有干姜之方，可用于免疫系统的疾病；曾令我们做过干姜临床文献综述。我们发现黄师的假想有一定道理。本文介绍之张某案，为肝脓肿术后肝功能迟迟未复。证有大便微溏，但又有舌苔黄者。故加胆草、熟大黄以加重泄胆之热，效果理想。
典型病例
刘渡舟教授验案两则
例1：史某，女，60岁，退休干部，北京人，于1986年7月20日初诊。3年前确诊冠心病。近2个月来心情不快而出现心动悸、脉结代。心电图提示：频发室性早搏。经中西药(西药乙氨碘呋酮类；中药如炙甘草汤等)治疗，效果不明显。刻下心悸而烦，口苦且干，口渴，两胁疼痛连及后背，手指麻木，大便溏稀，日行3～4次，不思饮食，午后腹胀，小便不利，舌边尖红，苔白水滑，脉弦缓而有结。参合脉证，证属太阴脾家虚寒，少阳肝胆郁热而致胸阳不振，血脉不利。拟柴胡桂枝干姜汤：柴胡12克，黄芩6克，干姜10克，桂枝10克，花粉10克，牡蛎30克，炙甘草12克，茯苓30克。4剂，水煎服。
7月24日复诊，大便稠，日行一次，腹胀消，心悸明显减轻，脾胃之气渐复，继上方7剂。
8月1日三诊，药尽诸症皆愈，心电图复查：大致正常。更方苓桂术甘汤加太子参15克，数剂巩固其效。追访至今未复发［1］。
例2：刘某，男，48岁，干部，北京市人。于1986年5月3日初诊。患者自述患糖尿病3年余，血糖380mg，尿糖(++++)。有肝炎和胆囊炎病史。先后服用降糖灵等多种药物。近半年来因心情不畅、劳累过度，诸症加重，经人介绍前来诊治。刻诊：口渴咽燥，渴欲饮水，口苦，胸胁满而心烦，便清，日行2-3次，不思饮食，食后腹胀，舌红苔薄白，脉弦而缓。血糖380mg，尿糖(++++)。证属胆热脾虚之证。治用柴胡14克，黄芩10克，干姜10克，桂枝10克，花粉15克，牡蛎30克，炙甘草10克。7剂，水煎服用。
药后5月10日复诊，口渴大减，口苦消失，继用前方7剂后，诸症均减，唯自感乏力，上方加太子参15克，服12剂，诸症愈。复查：血糖120mg，尿糖(-)，随访2年未复发［2］。
黄师验案三则
例1：张某，素体健，2009年2月16日开始出现持续发热，最高39.5℃，咳嗽，痰黄，无恶寒、汗出，当地医院诊为肺炎，抗生素治疗近1个月。发热症状时好时坏，但觉全身乏力，胸胁闷满，伴有隐痛。2009年2月21日于广州军区广州总医院住院，行B超、CT及穿刺，诊断为肝脓肿。抗感染及护肝治疗，3月17日发热已退，肝功能改善出院。出院时B超：肝区仍有小结块，考虑肝脓肿未完全吸收。出院后仍觉肝区胀满，善太息，时有隐痛，饮食无味，尤忌荤腥，夜难安寝，易烦躁，面色苍黄无泽，大便稀溏不爽，易口渴。故来求诊。黄师即予柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡24克，黄芩15克，干姜6克，花粉30克，牡蛎30克，桂枝15克，炙甘草15克，大黄15克，白芍60克，胆草6克。
4月27日复查肝功能：ALT：53mmol/L，AST：80mmol/L，TP：76.9mmol/L，GLB：27.6mmol/L。坚持服药3个月，转氨酶基本正常。ALT：33mmol/L，AST：26mmol/L，，已无肝区闷痛，饮食有味，睡而安寝，精神畅旺。现仍坚持服药巩固。
例2：黄师又曾治一香港患者，乳腺癌转移肺、胸骨、肝。腹水，胁痛，脘胀，胸胁满，下肢浮肿，口干渴不欲饮，便溏，舌红鲜艳如“红包”，无苔，舌边尖溃疡。先以甘草泻心汤加安桂芯、花旗参、附子，1周后舌烂舌红改善。再以本方复加党参、重用白芍。再2周下肢浮肿消退，精神好，症情稳定，取得近期疗效。
例3：又治东莞李某，肝癌介入术后，精神不振，面色暗滞，胸满腹胀，纳差，口干，便溏，舌苔黄腻。用此方后精神转佳，各项检验指标稳定。
参考文献
1.冯建春.刘渡舟教授运用柴胡桂枝干姜汤经验举隅［J］.山西中医，1989，5(8)1-2
2.原文缺。